Recurrent Gastrointestinal Bleeding from Dieulafoy's Lesions in a Patient with Type 1 von Willebrand Disease: A Rare Association.

Von Willebrand disease (vWD) is the most prevalent hereditary bleeding disorder, affecting 0.6-1.3% of the population. While gastrointestinal bleeding from angiodysplasia is a well-known complication of vWD, the same is not true for Dieulafoy's lesions (DLs). We report the case of a 21-year-old black male with type 1 vWD and 2 previous hospital admissions for severe anemia with no visible blood loss. In both episodes, DLs were identified and treated endoscopically, one in the stomach and another in the duodenum. The patient presented to the emergency department in September 2016 with dizziness, fatigue, and again no visible blood loss. He was hemodynamically stable, and laboratory workup showed a hemoglobin level of 3.4 g/dL. After transfusion of packed red blood cells, intravenous iron, and von Willebrand factor/factor VIII concentrate infusions, the patient underwent upper endoscopy and colonoscopy, which were normal. Small-bowel capsule endoscopy showed dark blood and a fresh clot in the proximal jejunum. At this site, push enteroscopy identified a pulsatile vessel with an overlying minimal mucosal defect, consistent with a DL, type 2b of the Yano-Yamamoto classification, which was successfully treated with adrenaline and 2 hemoclips. The patient remains stable after 18 months of follow-up, with a hemoglobin level of 13.2 g/dL. This is a case of recurrent severe occult gastrointestinal bleeding from multiple DL in a young patient with vWD who is otherwise healthy. Three other cases of DL bleeding in the setting of vWD have been reported in the literature, suggesting a possible association between these 2 entities.

A doença de von Willebrand é a perturbação hemorrágica hereditária mais frequente, afetando 0.6 a 1.3% da população. A hemorragia por angiectasias do tubo digestivo é uma complicação bem estabelecida desta doença. Contudo, o mesmo não é verdade para as lesões de Dieulafoy. Apresentamos o caso de um doente de 21 anos, melanodérmico, com doença de von Willebrand tipo 1 e dois internamentos prévios por anemia grave sem perdas hemáticas visíveis. Em ambos os episódios foram identificadas lesões de Dieulafoy que foram tratadas endoscopicamente, uma das quais no estômago e outra no duodeno. O doente foi admitido no serviço de urgáncia em Setembro de 2016 por quadro de tonturas e cansaço, novamente sem perdas visíveis. Apresentava-se hemodinamicamente estável e a avaliação laboratorial mostrou hemoglobina de 3.4 g/dL. Após transfusão de concentrados eritrocitários, terapáutica com ferro endovenoso e concentrados de fator de von Willebrand/fator VIII, foram realizadas endoscopia digestiva alta e colonoscopia, sem alterações. A enteroscopia por cápsula detetou a presença de sangue digerido e um coágulo fresco no jejuno proximal. A enteroscopia de pulsão identificou nessa topografia uma solução de continuidade da mucosa milimétrica sobre lesão vascular pulsátil procidente, compatível com lesão de Dieulafoy tipo 2b da Classificação de Yano-Yamamoto, que foi tratada eficazmente com adrenalina e dois hemoclips. Após 18 meses, o doente mantém-se clinicamente estável e com Hb 13.2 g/dL. Este é um caso particular de hemorragia gastrointestinal oculta recorrente por múltiplas lesões de Dieulafoy num jovem com doença de von Willebrand, sem outras patologias. Há trás casos semelhantes descritos na literatura, sugerindo uma possível associação entre estas duas entidades.

The impact and evolution of acute-on-chronic liver failure in decompensated cirrhosis: A Portuguese single-center study / Repercusiones y evolución de la insuficiencia hepática crónica agudizada en la cirrosis descompensada: un estudio portugués con un solo centro

Introduction: Acute-on-chronic liver failure (ACLF) is a dynamic syndrome that should be assessed repeatedly. An algorithm for risk stratification in decompensated cirrhosis was recently proposed by the EASL-CLIF (European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure) Consortium. Aim: To validate the EASL-CLIF Consortium scores in patients with and without ACLF. Materials and methods: Retrospective single-center cohort study including patients admitted for acute decompensation of cirrhosis between January 2014 and December 2015, and followed-up until December 2016. We separated patients with and without ACLF and compared the various EASL-CLIF Consortium scores to Child-Pugh and MELD for predicting 28-day (M28), 90-day and 12-month mortality. These scores were recalculated at different time points over 28 days. Results: 106 patients were included (age 60.3±10.7 years; 87.7% male), 35.8% of whom met ACLF criteria on admission (50%) or during hospitalization. A CLIF-C AD Score ≥60 on admission was associated with a higher risk of developing ACLF. The onset of ACLF during hospitalization portended a poor prognosis. The prognostic performance of the CLIF-C ACLF Score (AUROC for M28: 0.856±0.071) was globally comparable to that of Child-Pugh and MELD. Overall, ACLF resolved in 54.1% patients, resulting in increased survival. Almost 40% of the patients reached their final ACLF grade after ≥8 days, with 13.9% of ACLF patients experiencing resolution by then. Discussion: We confirmed the accuracy and clinical value of the several proposed scores in our population. Prognosis was better defined by the early clinical course than by the initial evaluation, emphasizing the importance of repeated assessments

Introducción: La insuficiencia hepática crónica agudizada (IHCA) es un síndrome dinámico que se debe evaluar repetidamente. El Consorcio EASL-CLIF (Asociación Europea para el Estudio del Hígado-Insuficiencia Hepática Crónica) ha propuesto recientemente un algoritmo para la estratificación del riesgo en la cirrosis descompensada. Objetivo: Validar las puntuaciones del Consorcio EASL-CLIF en pacientes con y sin IHCA. Materiales y métodos: estudio de cohorte unicéntrico retrospectivo que incluyó a pacientes ingresados por descompensación aguda de cirrosis entre enero de 2014 y diciembre de 2015, a los cuales se les hizo seguimiento hasta diciembre de 2016. Separamos a los pacientes con y sin IHCA, y comparamos las distintas puntuaciones del Consorcio EASL-CLIF con Child-Pugh y MELD en la predicción de mortalidad a los 28 días (M28), a los 90 días y a los 12 meses. Estas puntuaciones se recalcularon en diferentes momentos en el curso de los 28 días. Resultados: se incluyó a 106 pacientes (edad: 60,3±10,7 años; 87,7% varones), el 35,8% de los cuales cumplieron con los criterios de IHCA, en el momento del ingreso (50%) o durante la hospitalización. Una puntuación de CLIF-C AD ≥60 en el momento del ingreso se asoció con mayor riesgo de desarrollar IHCA. El inicio de IHCA durante la hospitalización presagiaba un mal pronóstico. El rendimiento pronóstico de CLIF-C ACLF Score (AUROC de M28: 0,856±0,071) fue globalmente comparable al de Child-Pugh y MELD. En general, el IHCA se resolvió en el 54,1% de los pacientes, lo que produjo un aumento de la supervivencia. Casi el 40% de los pacientes alcanzaron su grado final de IHCA después de ≥8 días y el 13,9% de los pacientes con IHCA experimentaron su resolución para entonces. Discusión: Confirmamos la precisión y el valor clínico de las diversas puntuaciones propuestas en nuestra población. El pronóstico se definió mejor por el curso clínico temprano que por la evaluación inicial, lo que recalca la importancia de las evaluaciones repetidas

A Complex Case of Cholestasis in a Patient with ABCB4 and ABCB11 Mutations.

The low-phospholipid-associated cholelithiasis (LPAC) syndrome is a form of symptomatic cholelithiasis occurring in young adults, characterized by recurrence of symptoms after cholecystectomy and presence of hepatolithiasis. The case refers to a healthy 39-year-old Caucasian male who presented with abdominal pain and jaundice. His blood tests showed conjugated hyperbilirubinemia and elevated liver enzymes (total bilirubin 6.65 mg/dL, γ-glutamyltransferase 699 IU/L) and abdominal computed tomography revealed dilation of common bile duct and left intrahepatic ducts. Magnetic resonance cholangiopancreatography identified choledocholithiasis, retrieved by endoscopic retrograde cholangiopancreatography, after which there was a worsening of jaundice (total bilirubin 23 mg/dL), which persisted for several weeks, possibly due to ciprofloxacin toxicity. After an extensive workup including liver biopsy, the identification of two foci of hepatolithiasis on reevaluation abdominal ultrasound raised the hypothesis of LPAC syndrome and the patient was started on ursodeoxycholic acid, with remarkable improvement. Genetic testing identified the mutation c.1954A>G (p.Arg652Gly) in ABCB4 gene (homozygous) and c.1331T>C (p.Val444Ala) in ABCB11 gene (heterozygous). In conclusion, we describe the unique case of an adult male with choledocholithiasis, hepatolithiasis, and persistent conjugated hyperbilirubinemia after retrieval of stones, fulfilling the criteria for LPAC syndrome and with possible superimposed drug-induced liver injury, in whom ABCB4 and ABCB11 mutations were found, both of which had not been previously described in association with LPAC.

A síndrome low-phospholipid-associated cholelithiasis (LPAC) é uma forma de coledocolitíase sintomática que ocorre em adultos jovens e que se caracteriza pela recorrência de sintomas após a colecistectomia e pela presença de hepatolitíase. O caso refere-se a um homem caucasiano de 39 anos, saudável, que se apresentou com um quadro de dor abdominal e icterícia. A avaliação laboratorial mostrou hiperbilirrubinémia conjugada e um padrão citocolestático (bilirrubina total 6,65 mg/dL; GGT 699 UI/L) e a tomografia computorizada abdominal revelou dilatação da via biliar principal e vias biliares intra-hepáticas à esquerda. A colangiopancreatografia por ressonância magnética identificou coledocolitíase, extraída por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, tendo-se verificado posterior agravamento da icterícia (bilirrubina total 23 mg/dL) que persistiu por várias semanas, possivelmente por hepatotoxicidade associada à toma de ciprofloxacina. Após uma extensa investigação, incluindo a realização de biópsia hepática, foram identificados dois focos de hepatolitíase em ecografia abdominal de reavaliação, pelo que se colocou a hipótese de LPAC e o doente iniciou terapêutica com ácido ursodesoxicólico, com excelente resposta. O estudo genético identificou a mutação c.1954A>G (p.Arg652Gli) no gene ABCB4 em homozigotia e a mutação c.1331T>C (p.Val444Ala) no gene ABCB11 em heterozigotia. Em suma, descrevemos o caso único de um homem com coledocolitíase, hepatolitíase e hiperbilirribinémia conjugada persistente mesmo após extracção de cálculos, cumprindo critérios de LPAC e possivelmente com sobreposição de lesão hepática induzida por fármacos, tendo-se documentado mutações nos genes ABCB4 e ABCB11, cuja associação com LPAC não havia sido previamente descrita.